Injections à l'école

Les injections ne sont préconisées à l’école que dans le cadre de pathologies qui peuvent présenter un risque vital immédiat ou à court terme.

Dans tous les autres cas, les injections devraient pouvoir se faire en dehors des créneaux scolaires. Un départ en classe de nature peut nécessiter de prévoir une organisation particulière.

Le cadre juridique

En 2003, La circulaire interministérielle n° 2003-135 du 8/9/2003 (1) relative à l’accueil en collectivité des enfants et des adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période, est le texte sur lequel s’appuient les personnels de l’Éducation nationale, ceux du ministère de l’Agriculture et des Collectivités territoriales. La co-signature des différents ministres concernés permet ainsi son application dans la très grande majorité des collectivités d’accueil.

- Dans les écoles et établissements scolaires : les informations recueillies auprès de la famille, du médecin de PMI ou du médecin prescripteur, permettent au médecin de l’Éducation nationale de déterminer les aménagements susceptibles d'être mis en place et les dispositions à mettre en œuvre avec l'équipe éducative sollicitée.

- Dans les crèches, haltes-garderies, jardins d'enfants : c’est le médecin attaché à l'établissement qui donne son avis lors de l'admission, après examen de l'enfant en présence des parents.

- Dans les centres de vacances et de loisirs sans hébergement : ces centres ne bénéficient pas d'un personnel médical qualifié, mais des recommandations ont été conçues et des mesures sont envisagées pour faciliter l’accueil des enfants atteints de troubles de santé.

Quelles sont les personnes autorisées par la loi à pratiquer une injection médicamenteuse ?

Ce sont les médecins et les infirmières, dont les actes ont été fixés par arrêté du 6 janvier 1962 pour les médecins (2), par décret du 15 mars 1993 pour les infirmières (3).

Dans le cas du stylo auto injectable, le Conseil national de l’Ordre des médecins a donné un avis en date du 30 août 2000 : « Il nous apparaît évident, qu'à ces proches évoqués dans le protocole doivent être assimilés, dans le cadre d'une bonne compréhension et d'une bonne mise en pratique de la solidarité nationale, les personnels de la communauté éducative ».
Le Conseil d’État en date du 22 janvier 2001 donne également un avis : Le Code de la Santé publique interdit à toute personne de pratiquer des actes médicaux si elle n’est pas médecin ou si elle n’y a pas été spécialement habilitée par un règlement, (article L 4111-1). Ne relève pas de cette interdiction la distribution des médicaments si elle correspond « à l’aide à la prise d’un médicament prescrit apportée à une personne malade empêchée d’accomplir ce geste ».

Il est essentiel de bien comprendre que cette injection n’intervient que dans une situation très particulière : il s’agit de cas exceptionnels et subordonnés à une situation d’urgence à risque vital immédiat. En définitive, par l’urgence on se situe très loin du cadre des condamnations pour exercice illégal de la médecine. La circulaire encourage les enseignants « à tout mettre en œuvre pour que le traitement injectable puisse être administré avant l’arrivée des secours ».

Le problème posé est celui de la responsabilité

La responsabilité administrative
Loi du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires
Article 11 : Lorsqu’un fonctionnaire a été poursuivi par un tiers pour faute de service et que le conflit d’attribution n’a pas été élevé, la collectivité publique doit, dans la mesure où une faute personnelle détachable de l’exercice de ses fonctions n’est pas imputable à ce fonctionnaire, le couvrir des condamnations portées contre lui. (…) La collectivité publique est tenue d’accorder sa protection au fonctionnaire ou à l’ancien fonctionnaire dans le cas où il a fait l’objet de poursuites pénales à l’occasion de faits qui n’ont pas le caractère de faute personnelle. Les dispositions du présent article sont applicables aux agents publics non titulaires.

La Responsabilité Pénale : l’irresponsabilité pénale n’existe pas, tout fonctionnaire de l’État peut être attaquable au pénal
• Les délits d’imprudence, de négligence, de maladresse et d’inattention (code pénal, article 121-3 (4) et 221-6 (5).
• La mise en danger de la personne (code pénal article 223-1 (6).
• La loi n° 2000-647 du 10 juillet 2000 (7) tendant à préciser la définition des délits non intentionnels : les personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, sont responsables pénalement s'il est établi qu'elles ont, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement.
Tout adulte doit pratiquer l’injection si celle-ci a été préconisée dans le protocole d’urgence du PAI et avertir les secours dans les meilleurs délais. La circulaire du 8 septembre 2003 rappelle une possible mise en responsabilité pour non assistance à personne en péril (art. 223-6 du Code pénal) (8) en cas de refus de pratiquer les soins s’il y a risque vital.

Aspects juridiques
Le PAI n’est pas une loi, il est avant tout un acte d’insertion, un acte de solidarité qu’exerce la société pour accueillir les enfants ayant un problème de santé.
Son origine est administrative puisque, depuis sa création en 1993, sa rédaction est organisée par des circulaires qui ne peuvent faire que des recommandations. Cependant ces circulaires font référence à des lois intégrées dans plusieurs codes (Code de la Santé publique, Code Pénal, Code de l’Éducation, Code de la Fonction publique, Code général des Collectivités territoriales, Code de Déontologie médicale) et à un certain nombre de décrets et d’arrêtés. En outre la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées renforce la nécessité de tout mettre en œuvre pour faciliter la scolarisation des enfants atteints de problèmes de santé.

Injections en situation d’urgence : exemples

En raison de son état l’enfant n’est pas en état de faire l’injection seul.

L’hypoglycémie : C’est le cas où il faut agir vite. L’enfant doit avoir à disposition une trousse d’urgence contenant du glucagen© injectable, le matériel stérile nécessaire à l’injection, les coordonnées du diabétologue ou du médecin traitant. L’injection ne peut être faite par l’équipe éducative et il faut avoir prévu quel médecin proche appeler (voire fiche diabète).

Le choc anaphylactique : Pour les enfants allergiques, le PAI prévoit la possibilité de faire une injection avec le stylo auto injectable car la constitution rapide d’un état de choc allergique peut engager le pronostic vital dans un délai très bref, avant même l’arrivée des secours d’urgence médicalisés.
Ce stylo contient de l'adrénaline, il est le médicament de l'urgence allergique que tout allergique sévère doit avoir sur soi en particulier les allergiques alimentaires. Il est utilisé dans les cas d'urgence allergique, en particulier de choc anaphylactique. Le médecin qui prescrit l'adrénaline auto-injectable doit soigneusement expliquer la façon de se servir du kit. Les proches et les enseignants doivent être informés. Outre sa facilité d’utilisation, il n’a pas l’aspect extérieur d’une seringue. Ceci permet de vaincre un certain nombre de réticences et d’appréhensions.
L'usage est unique et l'injection doit avoir lieu dans la cuisse : il suffit d’appliquer le stylo contre la cuisse et d'appuyer pour relâcher une aiguille qui pénètre automatiquement dans le corps (même à travers un vêtement) et injecte la dose d'adrénaline. Tout allergique peut conserver ce stylo en permanence sur lui car il se conserve à température ambiante (voir fiche allergie).

Injections hors de l’urgence

Ces cas doivent rester tout à fait exceptionnels car ils ne sont pas prévus dans la circulaire de 2003. Ces situations sont donc prévues et organisées d’avance en fonction de l’autonomie de l’enfant.
- Si l’enfant est trop jeune pour se prendre en charge : une personne doit être désignée par la famille pour venir faire ces injections puisque à l’école primaire il n’y a aucun personnel de santé à demeure pouvant les faire.
- Si l’enfant est capable d’adapter seul son traitement, un lieu adapté, propre et isolé lui est désigné.

Il peut s’agir :
- soit d’une adaptation du traitement nécessaire pendant les heures scolaires : exemples hyperglycémie : L’enfant diabétique règle sa glycémie par des injections d’insuline pratiquées 2 à 3 fois par jour. L’insuline ne peut être administrée que par injection. À l’école, les élèves utilisent le plus souvent un stylo injecteur, discret comme un stylo à encre, placé dans leur poche ou dans leur cartable.
- soit d’un départ en classe de nature. Si l’enfant n’est pas autonome, il convient de trouver sur le lieu de séjour un personnel qualifié pouvant venir faire ces injections.

La trousse d’urgence

La trousse d'urgence est un élément indispensable autant à la maison que dans la voiture, à l’école et en voyage. Elle doit être pratique, ne contenir que l'indispensable et son contenu doit être régulièrement revu.
Comment la constituer ? La trousse d’urgence contient les médicaments prescrits par le médecin qui suit l’enfant. Les médicaments doivent être limités au strict nécessaire.
Pour être efficace, la trousse d’urgence doit répondre à certains impératifs :
• Simple à utiliser
• Facile à transporter : elle doit suivre l’enfant dans tous ses déplacements.
• Accessible à tout moment : Chaque membre de l’équipe éducative doit connaître l’endroit où elle est déposée.
• Comporter les médicaments vraiment indispensables avec l’ordonnance de prescription.
• Être entretenue et contrôlée régulièrement par les parents qui remplacent les produits utilisés et renouvellent les produits périmés. Tous les médicaments devraient être renouvelés au moins une fois par an, même si leur date de péremption n’est pas atteinte, les ampoules deux fois par an dans les régions tempérées. En outre, les parents s’engagent à informer le médecin de l’Éducation nationale ou de l’institution en cas de changement de la prescription médicale.
• Rangée en respectant les règles de conservation des produits qui peuvent être altérés par la température, la lumière, l’humidité ou les vibrations.
• Comporter le répertoire téléphonique avec les numéros des services d'urgences hospitaliers, du médecin traitant et des parents.
• Contenir le PAI et le protocole d’urgence.

Glossaire

(1) Circulaire n° 2003-135 du 8-09-2003. BO n° 34 du 18-09-03 relative à l’accueil des enfants et adolescents atteints de troubles de santé.
(2) Arrêté du 6 janvier 1962 liste des actes médicaux ne pouvant être pratiqués que par des médecins ou pouvant être pratiqués par des auxiliaires médicaux ou par des directeurs de laboratoires d’analyse médicales non médecins.
(3) Décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier.
(4) JO du 1er février 1962.
(5) Article 221-6 : Le fait de causer, dans les conditions et selon les distinctions prévues à l'article 121-3, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, la mort d'autrui constitue un homicide involontaire puni de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euro d'amende. En cas de violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, les peines encourues sont portées à cinq ans d'emprisonnement et à 75 000 euros d'amende.
(6) Article 223-1 : Le fait d'exposer directement autrui à un risque immédiat de mort ou de blessures de nature à entraîner une mutilation ou une infirmité permanente par la violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euro d'amende.
(7) Loi n° 2000-647 du 10 juillet 2000 tendant à préciser la définition des délits non intentionnels.
(8) Article 223-6 : Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l'intégrité corporelle de la personne, s'abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende. Sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours.

Conseils pour favoriser et optimiser l’utilisation du stylo auto-injectable d’adrénaline

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